Dostępność noworodkowej intensywnej terapii i umieralności noworodków

Artykuł autorstwa Goodmana i in. (Wydanie z 16 maja) i towarzyszące mu wydanie artykułu Grumbach2 krytykują to, co autorzy interpretują jako nadmierną koncentrację neonatologów w reakcji na zachowania maksymalizujące zysk szpitali – dowód na to, że jest zbyt wielu specjalistów. Jednak przypadkowe sprawdzenie map na rycinie artykułu ujawnia, że większość obszarów o wysokim stosunku neonatologów do noworodków nie jest siedliskiem konkurencji w służbie zdrowia, ale raczej słabo zaludnionych regionach kraju, takich jak Alaska, Appalachia, północna Maine, Western Texas i Dakotas. Te wyższe wskaźniki nie stanowią irracjonalnego i niesprawiedliwego rozmieszczenia specjalistów, jak twierdzi Grumbach. Zamiast tego, dzieje się tak, gdy 2275 neonatologów rozprowadza się wśród 285 milionów ludzi, którzy rozprzestrzeniają się w 3000 okręgach – więcej powiatów niż neonatolodzy – i robią to w jednostkach 1. Ale co, jeśli według szacunków Goodman, społeczność potrzebuje 0.4 lub 2.2 neonatolodzy. Nie da się tego zrobić. Co gorsza, niektóre obszary nie dostają żadnego. I w tym tkwi trudność w przeprowadzaniu analiz geograficznych takich jak ta dla specjałów, które są tak małe. Prawda jest taka, że znajdujemy się na szczycie stopniowego pogarszania się niedoboru specjalistów.3,4. Reagowanie na te niedobory będzie trudne i kosztowne. Teraz potrzebne jest rygorystyczne i obiektywne planowanie siły roboczej.
Richard A. Cooper, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226
[email protected] edu
4 Referencje1. Goodman DC, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang C, Schoendorf KS. Związek między dostępnością intensywnej opieki noworodkowej a umieralnością noworodków. N Engl J Med 2002; 346: 1538-1544
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grumbach K. Specjaliści, technologia i noworodki – zbyt wiele dobrego. N Engl J Med 2002; 346: 1574-1575
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cooper RA, Getzen TE, McKee HJ, Laud P. Ekonomiczne i demograficzne trendy sygnalizują zbliżający się niedobór lekarzy. Health Aff (Millwood) 2002; 21: 140-154
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Cooper RA. Brak specjalistów: czy ktoś słucha. Acad Med 2002; 77: 761-766
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Biorę wyjątek od twierdzenia, że stosunek 4,3 neonatologów na 10 000 urodzeń jest wystarczający, aby zapobiec zwiększonej śmiertelności. W ciągu ostatnich kilku lat Amerykańska Akademia Pediatrii zmniejszyła zapotrzebowanie na usługi dla dzieci w oddziale noworodkowym. Wielu, którzy ukończyli szkolenie w miejscu zamieszkania, nie jest w stanie zająć się noworodkami w stanie krytycznym. Autorzy nie zwracają uwagi na rzeczywiste implikacje mniejszej liczby neonatologów. Nasza jednostka ma obszar zlewny z 5000 urodzeń rocznie. Mamy spis 40 dzieci dziennie. Z 100-godzinnym tygodniem pracy, czwórka z nas musi codziennie wykonywać rundy, aby zakończyć w odpowiednim czasie. Przy 10 000 urodzeń spis podwoiłby się. W jaki sposób proponuje się podwoić nakład pracy.
Mitchell R. Goldstein, MD
Centrum Medyczne Doliny Cytrusowej, West Covina, CA 91790
[email protected] net
Aby ocenić adekwatność lub liczebność usług neonatologicznych, uważamy, że należy rozważyć dodatkowe kwestie Chociaż Goodman i in. Wykluczyło 429 neonatologów, którzy większość czasu spędzili poza bezpośrednią opieką kliniczną, nie wzięli pod uwagę rozkładu czasu pracy przez klinicznie aktywnych neonatologów. Stoddard i wsp.1 twierdzili, że 36 procent czasu spędzanego przez neonatologów dotyczyło innych obszarów niż opieka bezpośrednia, takich jak administracja, nauczanie i badania. Pollack i wsp.2 donieśli, że 60 procent praktyk neonatologicznych zapewniało opiekę noworodkową, z czego znaczna część to podstawowa opieka nad dziećmi wypisanymi z oddziału intensywnej terapii noworodków.
Rola neonatologa jest złożona w dzisiejszym środowisku opieki zdrowotnej. Fakt, że wskaźnik śmiertelności w pierwszych 27 dniach życia jest niski, niezależnie od personelu opieki noworodkowej, jest bardziej świadectwem ciężkiej pracy i postępów technologicznych, które widzieliśmy w neonatologii w ciągu ostatnich kilku lat, niż dowód, że jesteśmy zarośnięci specjalność.
Ivan Hand, MD
Lawrence Noble, MD
Centrum Medyczne Jacobi, Bronx, NY 10461
[email protected] yu.edu
2 Referencje1. Stoddard JJ, Cull WL, Jewett EA, Brotherton SE, Mulvey HJ, Alden ER. Zapewnienie opieki pediatrycznej podospecjalności: analiza siły roboczej. Pediatrics 2000; 106: 1325-1333
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pollack LD, Ratner IM, Lund GC. Badanie praktyki neonatologicznej w Stanach Zjednoczonych: charakterystyka personelu, praktyki, szpitala i oddziału intensywnej terapii noworodków. Pediatrics 1998; 101: 398-405
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odkrycia zgłoszone przez Goodman et al. może mieć wyjaśnienie nie omówione w ich artykule lub w artykule redakcyjnym. Wielu neonatologów opiekuje się teraz niemowlętami, które nie mają niskiej masy urodzeniowej i nie są wyjątkowo chore. W ten sposób neonatolodzy rozszerzyli swoją działalność kliniczną, aby zapewnić opiekę niemowlętom tradycyjnie opiekanym przez pediatrów. Istnieją dwa wyjaśnienia tej zmiany w praktyce. Po pierwsze, wielu pediatrów z biura praktykuje w zarządzanych placówkach opiekuńczych, które zniechęcają ich do pozostawiania pacjentów z zaplanowanymi wizytami w szpitalu w celu opieki nad nieplanowanymi porodami, nawet jeśli niemowlęta mogą nie okazać się szczególnie chore. Po drugie, w ciągu ostatniego dziesięciolecia, Komitet ds. Badania Odnowy dla Pediatrii znacząco zmniejszył część szkoleń pediatrycznych poświęconych intensywnej opiece noworodków. W rezultacie nowi absolwenci pediatrzy są mniej doświadczeni – stąd mniej wygodni – w resuscytacji i późniejszej opiece umiarkowanie lub przejściowo chorych noworodków. Czynniki te rozszerzyły rolę neonatologów o opiekę nad noworodkami o stosunkowo niskim ryzyku, obszar praktyki mało prawdopodobny, aby wpłynąć na śmiertelność noworodków, co było podstawową miarą wyniku w badaniu Goodman i wsp.
J. Ross Milley, MD, Ph.D.
University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT 84132
ross. [email protected] utah.edu
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: sugestia dr Coopera, że duża podaż neonatologów jest zjawiskiem wiejskim, jest nieprawidłowa. Chociaż duże obszary wiejskie na mapie przyciągają wzrok, nie ma związku między wiejskim lub miejskim charakterem Neonatalnych Obszarów Intensywnej Terapii a liczbą neonatologów na noworodka Pełny zakres dostaw, od bardzo niskiego do bardzo wysokiego, występuje zarówno na obszarach miejskich, jak i wiejskich.1
Drs. Hand and Noble zauważa, że ignorowaliśmy niekliniczne obowiązki neonatologów, ale nie ma dowodów na to
[hasła pokrewne: usg barku cena, choroba huntingtona objawy, zeaksantyna występowanie ]
[przypisy: żołnierska szczecin terapia uzależnień, badanie kwasu moczowego we krwi cena, gabinet stomatologiczny warszawa ]