Terapia resynchronizacji serca w przypadku niewydolności serca

Abraham i in. (Wydanie z 13 czerwca) doniesienie, że wieloośrodkowa inSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE), podwójnie zaślepiona próba terapii resynchronizującej u pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca, wykazała poprawę w klasie funkcjonalnej New York Heart Association (NYHA), jakość Wynik życia i odległość przeszły w sześć minut po terapii resynchronizacyjnej. Dokładne mechanizmy leżące u podstaw korzyści stymulacji dwukomorowej nie są jasne, ale wydają się być związane ze zmniejszeniem niedomykalności mitralnej, poprawą funkcji skurczowej i optymalizacją opóźnienia przedsionkowo-komorowego i resynchronizacją.2 Obecnie stosuje się następujące kryteria do identyfikacji pacjentów, którzy może przynieść korzyść: klasa III lub IV wg NYHA, frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 35 procent i odstęp QRS z blokiem lewej odnogi pęczka powyżej 120 ms. W badaniu MIRACLE zastosowano dwa dodatkowe kryteria: wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory wynoszący 55 mm lub więcej oraz sześciominutowy dystans 450 m lub mniejszy.
Pomimo tych kryteriów wyboru, 32 procent pacjentów w badaniu MIRACLE nie zmieniło się ani nie pogorszyło klasy NYHA po resynchronizacji. Podobnie, wcześniejsze badania donoszą o 20 do 30 procentach odsetka braku odpowiedzi po stymulacji dwukomorowej.3 Tak więc, z uwagi na koszt rozrusznika dwukomorowego, ważnym pytaniem jest, jak określić przed implantacją, które pacjenci będą mieli odpowiedź na terapię resynchronizacyjną. . Oczywiście obecne kryteria wyboru są niewystarczające i potrzebne są dodatkowe kryteria. Biorąc pod uwagę mechanizmy leżące u podstaw korzyści płynących ze stymulacji dwukomorowej, ocena dyssynchronii lewej komory na linii podstawowej może pomóc w identyfikacji pacjentów, u których wystąpi odpowiedź. Wstępne dane wykazały, że rozległość dyssynchronii lewej komory (oceniana za pomocą echokardiografii tkankowo-dopplerowskiej) jest przydatna w przewidywaniu odpowiedzi na terapię resynchronizacyjną.4
Jeroen J. Bax, MD, Ph.D.
Ernst E. Van der Wall, MD, Ph.D.
Martin J. Schalij, MD, Ph.D.
Leiden University Medical Center, 2333 ZA Leiden, Holandia
[email protected] nl
4 Referencje1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, i in. Resynchronizacja serca w przewlekłej niewydolności serca. N Engl J Med 2002; 346: 1845-1853
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Leclercq C, Kass DA. Retiming the failing heart: zasady i aktualny stan kliniczny resynchronizacji serca. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 194-201
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reuter S, Garrigue S, Barold SS, i in. Porównanie charakterystyk odpowiedzi u pacjentów reagujących na brak odpowiedzi ze stymulacją dwukomorową w przypadku opornej na leki zastoinowej niewydolności serca. Am J Cardiol 2002; 89: 346-350
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bax JJ, Marwick T, van Erven L, i in. Ocena resynchronizacji funkcji kurczliwej po stymulacji dwukomorowej z wykorzystaniem obrazowania metodą dopplerowską w kolorze tkanek. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Suppl A: 356A-356A abstrakt.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Stymulacja dwukomorowa wydaje się być obiecującą interwencją u niektórych pacjentów z niewydolnością serca Jednak odkrycia przekazane przez Abrahama i in. podnieść kluczowe pytania. Autorzy nie podają faktycznych danych dla podgrup pacjentów z różnymi odstępami czasowymi QRS i różnymi przyczynami niewydolności serca, ale stwierdzają, że stymulacja dwukomorowa jest skuteczna we wszystkich grupach. W tym 228-osobowym badaniu brakuje statystycznej siły, aby stwierdzić, że stymulacja jest równie skuteczna we wszystkich podgrupach.
Projekt badania ukrywa znaczenie ryzyka związanego z interwencją. Ponieważ pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy badanej po udanej implantacji urządzenia, ryzyko związane z urządzeniem zostało wykluczone z analizy pierwotnej i wtórnej. Chociaż w grupie resynchronizacyjnej było o 25 hospitalizacji za pogorszenie przewlekłej niewydolności serca, powikłania związane z urządzeniem spowodowały dodatkowe hospitalizacje (7 w przypadku zakażeń związanych z stymulatorem i 20 w przypadku repozycji ołowiu). Ponadto stwierdzono 23 przecięcia tętnicy wieńcowej, 12 perforacji serca lub perforacji wieńcowej (3 wymagające leczenia katecholaminami lub perikardiocentezą) oraz 2 zgony podczas implantacji. Psychologiczny wpływ nieskutecznego wszczepienia, u 8% pacjentów, również został zignorowany.
Niepokojące są również wskazania, że oślepienie było nieskuteczne. Dziesięciu pacjentów przeszło do stymulacji; u siedmiu z tych pacjentów powodem było zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca. Dlaczego krzyżują się tylko pacjenci z grupy kontrolnej. Najbardziej logicznym wytłumaczeniem jest to, że nie można utrzymać oślepienia, gdy którykolwiek lekarz może łatwo złamać oślepienie, patrząc na rutynowy elektrokardiogram. Z subiektywnymi pierwszorzędowymi i wtórnymi punktami końcowymi, badanie nie mogło ustalić prawdziwego efektu stymulacji.
Konieczne będą większe badania z obiektywnymi punktami końcowymi w celu określenia wielkości korzyści i ustalenia, którym pacjentom można pomóc.
Stephen S. Gottlieb, MD
Michael L. Fisher, MD
University of Maryland, Baltimore, MD 21201
[email protected] umaryland.edu
Odpowiedź
Dr Abraham odpowiada:
Do redakcji: Bax i współpracownicy sugerują, że około 70 procent kwalifikujących się pacjentów z niewydolnością serca ma pozytywną odpowiedź na terapię resynchronizującą. Ta obserwacja jest zgodna z wynikami naszego badania. Zgadzamy się z Bax et al. że przyszłe kryteria odpowiedzi na terapię resynchronizacyjną wymagają dalszej definicji. Jednak oczekiwania nie powinny być wysokie, ponieważ po dwóch dekadach badań i zastosowania klinicznego wciąż nie wiemy, co może przewidywać pozytywną odpowiedź na leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny lub beta-blokerami.
Gottlieb i Fisher nie trafnie odnoszą się do naszego badania jako badania 228 pacjentów. W sumie 453 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy badanej w badaniu głównym. Analizy podgrup nie zostały wykonane. Przeprowadzono odpowiednie testy interakcji1 w celu oceny potencjalnego wpływu charakterystyki linii podstawowej na wyniki pierwotne. Pacjenci, u których wszczepianie nie powiodło się, zostali wykluczeni z randomizowanego badania w celu zachowania podwójnego oślepienia.2 Wszyscy pacjenci, u których podjęto próbę implantacji (łącznie 571 pacjentów, w tym tych, u których wszczepienie nie powiodło się, a także u tych, u których implantacja zakończyła się powodzeniem). i którzy zostali losowo przydzieleni do grupy badanej) zostali włączeni do oceny zdarzeń niepożądanych Wszystkie zdarzenia niepożądane (zdarzenia związane z urządzeniem, zdarzenia związane z zabiegiem oraz zdarzenia niezwiązane z urządzeniem lub procedurą) zostały włączone do prezentac
[podobne: dermatolog warszawa nfz, choroba huntingtona objawy, żołnierska szczecin terapia uzależnień ]
[podobne: msw szpital, dyżury aptek brzeg, dermatolog warszawa nfz ]